ࡱ> -/,M nbjbj==%&WWnl L NNNNNNNN$9 Y  !NNNNN NNN= NNNNNNNNNtNNB zUN4S 0  N N ZaBcznik Nr 4 Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data ..................... WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH PICIU LAT ROBT BUDOWLANYCH Wykaz wykonanych w okresie ostatnich piciu lat przed dniem wszczcia niniejszego postpowania robt budowlanych, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, odpowiadajcych swoim rodzajem i warto[ci robotom budowlanym stanowicym przedmiot zamwienia, wymagany w celu potwierdzenia, |e wykonawca posiada niezbdn wiedz oraz do[wiadczenie a tak|e dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamwienia. LpOdbiorca / Miejsce wykonaniaWarto[Zakres przedmiotowyDaty rozpoczcie/zakoDczenia12345#583 * Do wykazu nale|y zaBczy dokumenty potwierdzajce, |e w/w roboty te zostaBy wykonane nale|ycie (np.: referencje, protokoBy odbioru lub inne posiadane przez Wykonawc dokumenty potwierdzajce ww. warunek). ______________________________ Imiona i nazwiska osb uprawnionych do reprezentowania wykonawcy _____________________________ Czytelne podpisy osb uprawnionych do reprezentowania wykonawcy  , @ n𹨖# *<B*CJOJQJ^JaJph *B*CJOJQJ^JaJph& *5B*CJOJQJ\^JaJph#5B*CJOJQJ\^JaJph *B*CJOJQJ^JaJphB*CJOJQJ^JaJph "$&  02 .$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQ $1$7$8$H$a$1$7$8$H$ $1$7$8$H$a$ $1$7$8$H$a$n  > @ D F .$$Iflr $# 04 la.$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQF H J L N R .$$Iflr $# 04 la.$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQR T V X Z \ .$$Iflr $# 04 la.$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQ\ ` b d f h .$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQh j n p r t \.....$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQ$$Iflr $# 04 lat v x | ~ .$$Iflr $# 04 la.$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQ .&1$7$8$H$$$Iflr $# 04 la.$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQ 4 6 8 :    )Pklmn1$7$8$H$#0P/ =!"#$% iB@B StandardowyCJ_HaJmHsHtHBA@B Domy[lna czcionka akapitun&STUEFIfn   )Pklmp00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000n F R \ h t n n Danuta DziekoDska$C:\WINDOWS\Pulpit\boisko\zaB. 4.docFIfnp@dn``@UnknownG:Times New Roman5Symbol3& :Arial"󸆹z $xx2ZaBcznik Nr 4Danuta DziekoDskaDanuta DziekoDska Oh+'0 ( D P \hpxZacznik Nr 4aDanuta DziekoskadanuanuNormalDDanuta Dziekoskad2nuMicrosoft Word 9.0@@6@@6@z ՜.+,0 hp   UMiG Opatw  Zacznik Nr 4 Tytu  !"#%&'()*+.Root Entry FzU01TableWordDocument%&SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8$CompObjjObjectPoolzUzU  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q