ࡱ> ;=:[( bjbj7(ΐΐ D0PPPPP+++,>-+++++PPKKK+PPK+KKKP0^M!;Ks0K K K K(++K+++++K+++++++ +++++++++ : ZaBcznik nr. 5 WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH. Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data ..................... Wykaz robt budowlanych w zakresie niezbdnym do wykazania speBniania warunku wiedzy i do[wiadczenia, wykonanych w okresie ostatnich piciu lat liczc od dnia zBo|enia oferty, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i warto[ci, daty i miejsca wykonania oraz zaBczeniem dokumentu potwierdzajcego, |e roboty zostaBy wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidBowo ukoDczone wymagany jest w celu potwierdzenia, |e wykonawca posiada niezbdn wiedz oraz do[wiadczenie. Lp.Odbiorca / Miejsce wykonaniaWarto[.Zakres przedmiotowyData rozpoczcia / zakoDczenia1. 2. 3. 4 $V "& ( 񻹻 hhh+ U)hhhhB*CJOJQJ^JaJph!hh5B*OJQJ\^Jph *hhB*OJQJ^JphhhB*OJQJ^Jph "$VX< > " $   Ndh$1$7$8$H$Ifgd$  !d1$7$8$H$a$gdhdx1$7$8$H$gdh$ t"dx1$7$8$H$a$gdhd1$7$8$H$gdhN`ikd$$If rz !e# 0G 4  aytdh$1$7$8$H$Ifgd }iiiiidh$1$7$8$H$Ifgdkd$$If rz !e# 0G 4  ayt}iiiiidh$1$7$8$H$Ifgdkd$$If rz !e# 0G 4  ayt  }iiiiidh$1$7$8$H$Ifgdkd$$If rz !e# 0G 4  ayt. 5.  Do wykazu nale|y doBczy dokumenty potwierdzajce, |e wykazane roboty zostaBy wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidBowo ukoDczone. Je|eli wykonawca polega na wiedzy i do[wiadczeniu innych podmiotw nale|y do powy|szego wykazu doBczy pisemne zobowizania tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamwienia ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy)  }iiiiidh$1$7$8$H$Ifgdkd$$If rz !e# 0G 4  ayt "$NP24}bJJ7J$d1$7$8$H$a$gdh$  !d1$7$8$H$a$gdh$Fd1$7$8$H$]F^a$gdhkd$$If rz !e# 0G 4  ayt468:$ & ( gdhd1$7$8$H$gdh$Sd<<1$7$8$H$^S`a$gdh$  !d1$7$8$H$a$gdh50P/ =!"#$% Dp$$If!vh55 5055G #v#v #v0#v#vG :V  55 5055G / / / / / 44  ayt$$If!vh55 5055G #v#v #v0#v#vG :V  55 5055G / / / / / 44  ayt$$If!vh55 5055G #v#v #v0#v#vG :V  55 5055G / / / / / 44  ayt$$If!vh55 5055G #v#v #v0#v#vG :V  55 5055G / / / / / 44  ayt$$If!vh55 5055G #v#v #v0#v#vG :V  55 5055G / / / / / 44  ayt$$If!vh55 5055G #v#v #v0#v#vG :V  55 5055G / / / / / 44  aytj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N + Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  (( N 4( 8@0(  B S  ?+ h-&@(XX XUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @CalibriACambria Math"1BfBf6 6 !02HX $Ph2!xxfirmafirmaOh+'0l  ( 4 @LT\dfirma Normal.dotmfirma1Microsoft Office Word@@T-!@T-!6՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789<Root Entry F0bM!>Data 1Table WordDocument7(SummaryInformation(*DocumentSummaryInformation82CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q